Существует огромное количество самых разных заболеваний, при лечении которых достаточно большое значение имеет не только работа доктора, но еще и сестринский процесс. При сахарном диабете современные лечебные учреждения возлагают основной труд, а также контроль над выполнением различных назначений со стороны врача именно на плечи младшего медперсонала. Поэтому нельзя недооценивать такую работу, ведь данная категория сотрудников в определенных ситуациях играет далеко не второстепенную роль.

нужен ли контроль?

При сахарном диабете осуществляется в соответствии с действующими нормами. По принятой классификации различают два основных типа данного заболевания:

• инсулинозависимый;
• инсулиннезависимый.

Оба достаточно часто можно встретить у современных людей, причем сестринский процесс при сахарном диабете может потребоваться практически в любом возрасте. Причины развития недуга могут быть самыми разнообразными, но все они, так или иначе, имеют непосредственную связь с процессом выработки гормона инсулина. Далеко не всегда речь идет о нехватке или же отсутствии данного вещества, поскольку его объем может быть в норме или даже ее превышать, но при этом клетки внутренних тканей человека не воспринимают гормон, что приводит к увеличению общего уровня сахара в крови.

Сестринский процесс при сахарном диабете осложняется еще и тем, что у заболевания нет каких-либо ярко выраженных симптомов, поэтому на протяжении длительного времени оно может оставаться абсолютно незамеченным, нанося существенный вред организму. Именно этим оно и опасно, поскольку, когда человек узнаёт о своем диагнозе, некоторые вещи могут быть уже необратимы, и далеко не редкими являются ситуации, что впервые данное словосочетание пациент может услышать после перенесения Однако все это относится к инсулинонезависимой форме заболевания, так как сестринский процесс при сахарном диабете (СД-1) проводится несколько легче за счет стремительного развития и быстрого определения диагноза.

Стадии

Всего существует три основных этапа развития данной болезни:

1. Преддиабет. В данном случае указываются основные группы риска, то есть те люди, у которых есть родственники с подобным диагнозом, больные, страдающие от избыточного веса, лица старше 45 лет или же женщины, которые рожали мертвых детей или младенцев с массой более 4.5 кг.
2. Латентная форма. На этой стадии заболевание протекает абсолютно незаметно и чаще всего в утреннее время сахар остается в пределах нормы. Определить его можно, проведя специализированный тест чувствительности организма к глюкозе.
3. Диабет. Заболевание никоим образом не «скрывается» и при должном внимании его без труда можно диагностировать по различным внешним признакам. Сестринский процесс при сахарном диабете назначается часто после того, как у больного возникает постоянная жажда, учащенное мочеиспускание, резкий набор или же потеря веса, нахождение сахара в моче или же кожный зуд.

После и в процессе определения диагноза, а также дальнейшего уточнения конкретной причины возникновения данного недуга, человеку может потребоваться не только помощь квалифицированного врача, но еще и поддержка медсестер. При этом не все понимают, что включает в себя карта сестринского процесса при сахарном диабете и что она собой представляет.

Основные задачи

В первую очередь стоит отметить, что сестринский процесс представляет собой определенную технологию ухода за пациентом, которая имеет обоснование с медицинской и научной точки зрения. Главной ее целью является максимальное улучшение качества жизни пациента, а также обеспечение помощи в нахождении решения не только имеющихся проблем, но и тех, которые могут появиться в будущем. Основываясь на этом, составляется карта сестринского процесса при сахарном диабете.

Как проводятся работы?

Сам по себе комплекс мер включает в себя следующее:

• Первый этап, с которого начинается сестринский процесс при сахарном диабете - обследование, когда обеспечивается помощь в составлении полноценной картины развития данного заболевания. Нужно правильно понимать, что у каждого человека должна быть собственная история болезни, в которую вносятся все анализы и записываются наблюдения и выводы по поводу состояния здоровья пациента. В данном случае еще один важный момент, для которого проводится сестринский процесс при сахарном диабете - сбор информации о больном, так как это тоже помогает составить точную картину проблемы.
• На втором этапе ставится диагноз, при котором учитываются не только явные проблемы больного, которые присутствуют на данный момент, но еще и те, которые могут появиться в процессе лечения. Вполне естественно, что в первую очередь реакция специалистов должна быть именно на самые опасные симптомы, которые угрожают жизни и состоянию здоровья пациента, для препятствования чему и используется сестринский процесс при сахарном диабете. определяются медицинской сестрой, и она составляет перечень недугов, которые могут вносить некоторые сложности в жизнь пациента. При этом проверка карточки и простой опрос - это далеко не все, чем ограничивается в данном случае сестринский процесс при сахарном диабете. Стадии такого рода уже требуют проведения профилактических и психологических мероприятий, включая также работу с близкими родственниками.
• На третьем этапе осуществляется систематизирование всей полученной информации, после чего перед медсестрой ставят определенные цели, которые являются не только краткосрочными, но еще и могут быть рассчитаны на более длительный промежуток времени. Все это указывается в плане действий, а затем заносится в индивидуальную историю больного, у которого был обнаружен сахарный диабет. Сестринский процесс при данном заболевании уже будет непосредственно зависеть от того, какие конкретно проблемы удалось определить.

В конечном итоге, основываясь на динамике развития болезни, а также различных положительных изменений в общем состоянии здоровья пациента врач определяет, насколько эффективной была помощь медсестры.

Стоит отметить, что для каждого отдельного пациента может назначаться индивидуальный сестринский процесс при сахарном диабете. Организационный этап здесь полностью зависит от того, насколько сложным является заболевание и какие меры должен предпринять доктор, чтобы избавить больного от этого недуга. В стандартном случае медсестра будет работать под непрерывным наблюдением врача, выполняя все его указания. Достаточно часто случается и так, что сестринский процесс при сахарном или даже второго предусматривает взаимодействие между врачом и медсестрой, то есть когда они работают, и при этом между собой предварительно согласуют любые мероприятия.

Помимо всего прочего, может назначаться и абсолютно независимое сестринское вмешательство. В данном случае особенности сестринского процесса при сахарном диабете предусматривают самостоятельные действия со стороны медицинского сотрудника для оказания той помощи, которая требуется пациенту на данный момент, без необходимости предварительного согласования с лечащим врачом.

Основные особенности

Вне зависимости от того, к какому конкретно виду относятся действия медсестры, она должна максимально контролировать и предугадывать возможные варианты развития событий, что предусматривает организация сестринского процесса (сахарном диабете любого типа). Неважно имеет ли место прямое наблюдение со стороны врача или же она выполняет все работы самостоятельно - медсестра будет нести ответственность за здоровье и жизнь пациента, поэтому к данному вопросу нужно подходить предельно серьезно.

Как говорилось выше, медсестрам приходится решать достаточно большое количество проблем пациентов, и они должны помочь им приспособиться к новым реалиям жизни. В частности, даже сестринский процесс при сахарном диабете 2 типа предусматривает необходимость введения и составления нового меню, предоставление первичных сведений о ведении подсчета ХЕ, калорий и углеводов, а также проведение консультаций родственникам, которые должны научиться помогать больному. Если же речь идет об инсулинозависимом диабетике, то в таком случае проводится дополнительная лекция касательно инъекций, используемых препаратов, а также правильного введения каждого из них. Суточная норма в данном случае подбирается исключительно врачом и не входит в сестринский процесс при сахарном диабете. Сбор информации при первичном обследовании и консультации по поводу того, куда ставить уколы и каким образом нужно набирать лекарство - вот главные задачи этого специалиста в данном случае.

Нужно правильно понимать, что при сахарном диабете влияние медсестры является чрезвычайно важным, ведь это именно тот человек, с которым при желании можно пообщаться, найти поддержку или получить ценный совет. Каждый такой специалист немножко психолог, который помогает принять возникший недуг и поможет научить пациента, как полноценно с ним жить и какие физические упражнения нужно будет делать.

Обследование

Как говорилось выше, данный процесс начинается после назначения лечение и осуществления передоверия пациента медсестре. Она занимается тщательным обследованием больного, изучением истории его болезни и детальным опросом для того, чтобы выяснить следующие факты:

• присутствуют ли у человека какие-то эндокринные и прочие заболевания;
• осуществлялся ли прием инсулина пациентом до проведения данного обследования, и если да, то что конкретно принималось и в какой дозировке, какие еще применялись антидиабетические и другие препараты;
• соблюдается ли им на данный момент какая-то конкретная диета, правильно ли он использует таблицу хлебных единиц;
• если присутствует глюкометр, то в таком случае медсестра проверяет, умеет ли пациент его использовать;
• проверяется, вводит человек инсулин стандартным шприцом или специальным шприцом-ручкой, насколько правильно выполняется данная процедура и знает ли человек о возможном появлении осложнений;
• насколько долго присутствует данное заболевание, возникали ли гипо- или гипергликемические комы и прочие осложнения, и если такое происходило, то что конкретно стало причиной, а также умеет ли человек действовать в подобных ситуациях.

Медсестра задает огромное количество вопросов касательно распорядка дня, основных привычек и физических нагрузок своего пациента. Если речь идет о ребенке или пожилом человеке, то в таком случае обязательно проводится предварительная беседа с родственниками или родителями. Такую технологию обследования принято называть субъективной, поскольку полнота информации в данном случае непосредственно зависит от опытности медсестры, а также ее умения задавать правильные вопросы и находить с людьми общий язык.

Вторая часть

Вторая часть - это физическое обследование, которое включает в себя следующие мероприятия:

• Общий внешний осмотр. В данном случае, к примеру, «мешки под глазами» или подобные отеки могут говорить о том, что у человека присутствуют определенные проблемы с почками или сердцем.
• Крайне внимательный осмотр кожи. Также стоит отметить, что отдельное внимание обращается на состояние слизистых оболочек, и, если они будут бледными, то это свидетельствует о наличии у человека обезвоживания.
• Измерение температуры, дыхательных движений и частоты пульса, а также проведение стандартного доврачебного осмотра.

После проведения данной процедуры продолжается сестринский процесс, в частности, проводится составление которая, соответственно, отличается от врачебной. Нужно понимать, что врач, основываясь на полученных результатах анализов и обследования, записывает, что конкретно на данный момент происходит в организме пациента, в то время как медсестра, проводя собственные наблюдения, фиксирует, какие проблемы возникают у больного в связи с возникшими нарушениями. В истории болезни ее пишется также ряд дополнительных сведений, таких как возникновение неврозов, возможность самообслуживания и прочее.

Помощь в стационаре

Составляя собственную историю болезни, медсестра может заметить какие-то конкретные проблемы у больного, то есть указывает на те, которые присутствуют на данный момент, и учитывает те, которые могут появиться в будущем. Некоторые из них достаточно опасны, в то время как другие можно достаточно легко предотвратить, но к любым изменениям нужно быть готовым. Она выявляет также факторы, которые могут в дальнейшем спровоцировать различные осложнения, невроз, склонность к нарушению установленной диеты и прочие отклонения, учитывая все это в процессе ухода за больным.

Ведение грамотного сестринского процесса просто невозможно, если не составлен достаточно четкий план. Именно по этой причине в собственный вариант истории болезни медсестра вписывает специализированные руководства по уходу, в которых крайне подробно перечисляет все возможные проблемы, а также планирует ответные действия.

Пример

Все это может выглядеть примерно следующим образом:

• Выполняются определенные предписания врача, которые осуществляются под его непосредственным наблюдением или контролем. В частности, речь идет об инсулинотерапии и выдачи лекарств, подготовке к лечебно-диагностическим процедурам или же их проведение и многое другое. В процессе амбулаторного лечения берутся анализы и регулярные контрольные осмотры.

Варианты вмешательства

Стоит отметить, что есть три основных вида сестринского вмешательства - это выполнение конкретных врачебных предписаний, непосредственный уход за больным, а также различные действия, которые проводятся вместе с врачом или после предварительной консультации.

Сестринский уход включает в себя манипуляции, которые медсестра осуществляет исключительно на свое усмотрение, основываясь на полученном опыте и «сестринской» истории болезни. В частности, речь идет об обучении навыкам самоконтроля, основным принципам питания и контролю за тем, насколько пациентом соблюдается установленный режим дня, диета и особые предписания врача. Если обеспечивается сестринский процесс при сахарном диабете у детей, она в обязательном порядке проведет беседу не только с ребенком, но и его родителями. Ребенок не будет ничего бояться в больнице, в то время как родители смогут узнать об особенностях данного заболевания, правильном составлении меню и основных навыках, которые пригодятся в жизни с таким недугом.

Взаимозависимый сестринский процесс при сахарном диабете у детей и взрослых представляет собой комплекс мер, при котором сестра постоянно делится с лечащим врачом различными наблюдениями, и потом уже доктор самостоятельно принимает решения по поводу изменения или же дополнения используемой лечебной тактики. В таком случае медсестра ни в коем случае не будет назначать диабетику снотворные, но при этом она расскажет врачу о возникновении проблем со сном, после чего тот вынесет решение об использовании какого-то препарата.

Одной из наиболее важных особенностей сахарного диабета является то, что качество жизни больного абсолютно одинаково зависит от лечения, медицинского ухода и самодисциплины. Медицинская сестра не будет каждый день приходить домой к больному для того, чтобы проследить, насколько правильно им выполняются врачебные предписания. Именно по этой причине сестринский процесс при возникновении сахарного диабета просто невозможен, если пациент заранее не привыкнет к самоконтролю.

ГЛАВА 20 УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ГЛАВА 20 УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ С ЭНДОКРИННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Нарушения деятельности желез внутренней секреции вызывают заболевания, связанные с избыточной продукцией какого-либо гормона или недостаточной его выработкой. Гормоны, в свою очередь, определяют функции многих органов, обмен веществ, физическое и умственное развитие ребенка, рост организма, половое созревание. Наибольшее распространение имеют такие эндокринные болезни, как сахарный диабет, гипер- (тиреотоксикоз) и гипофункция (гипотиреоз) щитовидной железы, ожирение. Заболеваемость детей сахарным диабетом и ожирением в последние годы неуклонно растет. Это обусловлено неправильным образом жизни (гиподинамия, гипоксия), нерациональным питанием (избыточное употребление жиров и рафинированных углеводов в ущерб грубоволокнистой клетчатке), а также нарушением иммунной реактивности.

При заболеваниях желез внутренней секреции важно обнаружить ранние симптомы заболевания. У детей предвестниками сахарного диабета являются жажда, усиленное мочеиспускание, слабость, повышенная усталость, постоянный голод, повышенный аппетит при явном похудании или, наоборот, интенсивная прибавка массы тела. Нередко клиническая картина болезни развивается незаметно, и к врачу обращаются только при появлении тяжелого состояния вплоть до диабетической комы. Ребенка в тяжелом состоянии доставляют в больницу с симптомами острого заболевания (боли в животе, тошнота, частая рвота и потеря сознания), и лишь после обследования выясняется, что у него сахарный диабет.

Дети, страдающие тиреотоксикозом, жалуются на головную боль, бессонницу, ослабление памяти, повышенную потливость, дрожь в руках, сердцебиение. У них наблюдаются субфебрильная температура и склонность к диарее. Важными признаками болезни являются увеличение размеров щитовидной железы (зоб) и пучеглазие. При гипотиреозе симптомы заболевания проявляются в течение первых 6 мес жизни. Несмотря на достаточную прибавку массы тела, ребенок отстает в росте, физическом и психическом развитии. Типичны

угрюмое выражение лица, отсутствие мимики, безразличие к окружающим, грубый хриплый голос, большой язык, выступающий изо рта, запоры.

Ожирение представляет собой патологическое состояние, при котором увеличивается отложение жира в подкожной жировой клетчатке, а масса тела превышает на 15 % и более возрастную норму. Различают первичное и вторичное ожирение. Первичное ожирение связано в большинстве случаев с перееданием и малоподвижным образом жизни. Вторичное ожирение встречается реже и развивается на фоне заболеваний желез внутренней секреции и нервной системы.

При подозрении на заболевание желез внутренней секреции нужна консультация эндокринолога, который назначает и контролирует лечение. В зависимости от тяжести заболевания ребенка лечат в больнице или дома, при этом очень высока роль медицинского работника в организации ухода, обучении и лечении больного.

При сахарном диабете принципиально важна госпитализация ребенка с подтвержденным диагнозом в эндокринологическое отделение для выяснения уровня декомпенсации заболевания и подбора дозы инсулина.

Назначается лечебное питание (диета? 9), тем не менее, многое зависит от возраста и массы тела ребенка, физической нагрузки, тяжести заболевания, уровня сахара в крови, используемых препаратов инсулина, переносимости других углеводов, помимо глюкозы. Общие требования к диете больного диабетом следующие: пища должна содержать минимальное количество углеводов и жиров и быть богатой белками. Запрещаются сладкие пищевые продукты - мед, сахар, шоколад, халва, пирожные, торты, сладкие фрукты и напитки. Ограничивают богатые углеводами пищевые продукты - хлеб, булки, картофель, мучные изделия. Необходимо не только строго соблюдать предписания врача, но и записывать, какие продукты и в каком количестве съедает ребенок. Сопоставляя пищевой рацион с результатами анализов крови и мочи на сахар, можно отрегулировать лечение и диету.

Обязательное условие питания для больных сахарным диабетом: исключение из пищи сахара и продуктов, содержащих большое количество легкоусвояемых углеводов. Их заменяют аналоги сахара - фруктоза, сорбитол, ксилитол, аспартам и др. Не рекомендуют давать детям подсластители в виде сахарина и цикламата.

Поскольку лечение диабета у детей проводится в основном с помощью инсулина - по одному или по несколько уколов в день, родителей и детей старшего школьного возраста обучают самих делать инъекции (см. главу «Техника парентерального введения лекарственных средств»). Схему инсулинотерапии подбирают каждому больному с учетом режима питания, физических нагрузок, возраста и особенностей течения болезни.

В настоящее время в клинической практике используют два основных метода инсулинотерапии детей с инсулинозависимым сахарным диабетом. Метод I - традиционная инсулинотерапия. Дважды в сутки вводят только инсулин пролонгированного действия или с инсулином пролонгированного действия вводят инсулин короткого действия (простой инсулин). Метод II - интенсивная инсулинотерапия. С помощью утренней и вечерней инъекций инсулина пролонгированного действия создают определенный фоновый (базисный) уровень инсулинемии между приемами пищи и в ночные часы, а за 30 мин (3-4 раза в день) вводят адекватную предстоящей пищевой нагрузке дозу простого инсулина. Максимально полное соответствие уровня экзогенно вводимого гормона уровню гликемии достигается только комбинацией инсулинов различных сроков действия и многократными инъекциями препаратов. Последние в настоящее время не представляют опасности, так как используются специальные шприцы (инсулиновые ручки) с атравматичными иглами. Режим интенсивной инсулинотерапии делает более свободной жизнь больного ребенка, улучшает ее качество.

Препараты инсулина делятся по длительности гипогликемического эффекта (рис. 52) на препараты короткого действия - от 0,5 до 6-8 ч (актрапид, илетин, хумулин, хоморап), средней длительности действия - от 1,5-2 до 18-24 ч (протафан, актрофан, монотард-лентеилетин, хумулин-ленте, хомофан), длительного действия - от 6-8 до 24-26 ч (ультраленте, ультратард, хумулин-ультралонг). Для проведения традиционной терапии используют смеси (миксты) препаратов инсулина (хумулин М 1 , М 2 , М 3 и М 4), в которых содержится соответственно 10, 20, 30 и 40 % простого инсулина в смеси с инсулином средней длительности действия. Их срок действия - от 0,5 до 20-22 ч. Флаконы с инсулином держат в холодильнике или в темном, прохладном месте. С целью профилактики постинсулиновых осложнений - липодистрофий (уменьшение или нарастание подкожной жировой клетчатки в местах инъекций) - препараты инсулина вводят под-

кожно с соблюдением определенных правил: поочередно в различные участки тела (плечи, бедра, ягодицы, область живота и ниже лопатки); препарат должен быть нагрет до температуры тела; после обработки кожи спирт должен испариться; препарат вводят медленно.

Рис. 52. Длительность действия препаратов инсулина:

а - препараты короткого действия; б - средней длительности; в - длительного действия

Доказано, что при подкожном введении инсулина в области живота значительно быстрее повышается концентрация препарата в крови и снижается уровень глюкозы, чем при введении препарата под кожу плеча или тем более бедра. Горячая ванна, грелка, воздействие солнечных лучей, массаж, усиленная работа мышц в области инъекции - все это ускоряет процесс всасывания гормона. Препарат следует вводить всегда на одну и ту же глубину и с одинаковой скоростью.

Вводить инсулин следует в предписанной дозе, в фиксированное время и в строго предписанное место. Медицинская сестра отвечает за проведение контрольных замеров концентрации сахара в крови и в моче.

Обязательным условием лечения сахарного диабета является регулярное определение сахара в крови, что можно сделать с помощью тест-полосок. Если их нет, нужно периодически, с частотой, которую определит врач, сдавать кровь на сахар. Используют исследование гликозированного гемоглобина, который более точно отражает степень компенсации сахарного диабета. Для снижения инвазивности определения гликемии и в качестве самоконтроля применяют аппараты долговременного мониторирования показателей глюкозы (continuous glucose monitoring system - CGMS) с введением сенсора в подкожную жировую клетчатку в околопупочной области и автоматическим определением показателя глюкозы в капиллярной крови 288 раз в сутки.

Инсулиновые помпы. Используются помпы компании «Медтроник Минимед». При использовании дозатора происходит следующее: для имитации физиологической секреции через установленную в теле канюлю (меняется каждые 2-3 дня) инсулин короткого действия подается помпой непрерывно в виде подкожной инфузии (базальная скорость), а перед едой больной или его родители вводят дополнительное дозированное количество инсулина (болюсное введение). Одно из главных преимуществ имеющихся помп - возможность варьирования базальной скорости инфузии инсулина. Помпы позволяют устанавливать разную скорость для каждого часа суток, что помогает справиться с таким явлением, как «феномен утренней зари» (повышение уровня гликемии в ранние утренние часы, заставляющее больных в этом случае проводить первую инъекцию инсулина в 5-6 ч утра).

Существуют имплантируемые помпы, в которых инсулин попадает внутрибрюшинно, а значит, поступает в воротную вену, как это происходит при нормальной секреции инсулина. Применение помп однозначно оправдано у детей с лабильным течением диабета. Ограничивает применение дозаторов инсулина высокая стоимость помп.

Хранение инсулина. Длительность хранения инсулина ограничена сроком годности препарата. Запас инсулина хранят в холодильнике при температуре +2... +8 °С (нельзя заморозить). Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 мес. После инъекции обязательно следует убрать флакон в бумажную упаковку, поскольку активность инсулина снижается под воздействием света (шприц-ручку закрывают колпачком).

Осложнения сахарного диабета. Если не лечить сахарный диабет, то в крови накапливается много кетоновых тел, что приводит к серьезному осложнению, называемому диабетической или кетоацидотической комой. При наличии пре- и коматозного состояния ребенка переводят в отделение интенсивной терапии. Предупреждающие гипергликемию признаки у больного сахарным диабетом: усиление мочеотделения, сухость во рту или липкая слюна, жажда, сильная усталость (сонливость), нарушения зрения, частое глубокое дыхание, боли в ногах и/или в животе, рвота. При этих симптомах медицинская сестра проверяет наличие запаха ацетона в воздухе, выдыхаемом изо рта больного, каждые 2 ч исследуют содержание сахара в крови (экспресс-

методом) и наличие кетоновых тел в моче. Больным назначают питье большого количества несладкой жидкости, ограничивают нагрузки (постельный или полупостельный режим).

Введение избыточной дозы инсулина снижает сахар крови ниже нормы и может вызвать у ребенка гипогликемическое состояние и даже гипогликемическую кому. Гипогликемию провоцирует также недостаточное употребление углеводов после введения инсулина, высокая физическая нагрузка.

Предупреждающими симптомами гипогликемии являются: бледность, смена настроений (агрессивность или депрессия), головокружение или спутанность мыслей, нервозность, обильное потоотделение, озноб, внутренняя дрожь, ощущение легкости тела или слабость, туман и двоение в глазах. В этом случае требуется немедленно определить содержание сахара в крови. Больному с гипогликемией необходимо съесть кусочек сахара, выпить сладкий чай или сок. Принятый внутрь сахар за несколько минут позволяет больному ребенку почувствовать себя лучше.

При длительном существовании сахарный диабет вне зависимости от уровня сахара и применяемой терапии через 5-8 лет у больных проявляется поражением почечных микрососудов в виде диабетической нефропатии - пиелонефрита, отечного синдрома (нефротического) и хронической почечной недостаточности. Методом терапии диабетической нефропатии является назначение ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, которые значительно снижают скорость прогрессирования почечной недостаточности.

Другое диабетическое поражение сосудов - «синдром диабетической стопы». Сужение крупных артерий приводит к развитию ишемии нижних конечностей - вначале появляются боли при ходьбе (перемежающаяся хромота), немеют ноги, позже появляются боли в покое, язвы и некрозы на голенях и стопах (у детей синдром наблюдается реже чем у взрослых). Потеря чувствительности кожи ног приводит к тому, что больной не чувствует потертостей, которые превращаются в незаживающие язвочки, легко ранит себя при стрижке ногтей. Опрелости и инфицирование сменяются язвами, гнойными поражениями кожи стопы. В сочетании с ишемией нижних конечностей или без них «диабетическая стопа» может стать причиной ампутации.

Для диабетической стопы очень важен правильный уход за кожей ног. Ноги нужно ежедневно мыть с мылом, носить свободную мяг-

кую обувь, надевать теплые носки, беречь ноги от переохлаждения. Особенно тщательно необходимо соблюдать безопасность при стрижке ногтей, предупреждать об этом родителей или ухаживающих за ребенком лиц. При потертостях нужно использовать различные косметические кремы.

Профилактика и прогноз. При правильном уходе и лечении у детей, больных сахарным диабетом, сохраняется хорошая работоспособность. Необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови с использованием тест-полосок или глюкометра. Желательно в детской практике использовать глюкометр типа «one touch» («одно касание»), когда каплю крови наносят на тест-полоску, помещают в прибор и на экране считывают результат с точностью до десятых долей (рис. 53). Помимо тест-полосок для определения сахара в крови, существуют тест-полоски, контролирующие концентрацию глюкозы в моче. Сахар в моче появляется, если его уровень в крови превышает 10 ммоль/л. Тест-полоски помещают на 1-2 мин в баночку с мочой, далее сравнивают окраску тест-полоски с цветовой шкалой.

Рис. 53. Тест-полоски для определения сахара в крови (а) и внешний вид глюкометра (б)

Выздоровления при сахарном диабете не бывает, но можно добиться ремиссии заболевания, отсутствия кризов, когда дети ведут обычный образ жизни.

Ребенку, страдающему диабетом, дается один дополнительный выходной день в школе в неделю. Рекомендуются ежедневная утренняя гимнастика, занятия физкультурой в подготовительной группе; спортивные тренировки и участие в соревнованиях запрещены.

На каждого больного диабетом выписывается «паспорт диабетика», в котором указаны имя и фамилия больного, адрес ребенка, диагноз, дозы инсулина и время введения препарата, результаты последних анализов крови и мочи на сахар. Этот паспорт должен быть у ребенка при себе. При случайной потере сознания паспорт диабетика помогает медикам своевременно оказать больному специализированную помощь. Поскольку ребенок может забыть паспорт дома, детям с тяжелой формой диабета рекомендуется носить постоянно на руке браслет с пластиной, на которой должны быть выгравированы имя и фамилия ребенка, его адрес и диагноз «диабет».

В последние годы каждому больному выдается разработанная в рамках Сент-Венсенской декларации европейских отделений ВОЗ и МДФ (Международного диабетического фонда) карточка наблюдения «Диабет», где фиксируются необходимая информация о лечении, результатах медицинских осмотров, указываются контактные телефоны.

В стационарах одного дня, центрах реабилитации работают школы диабетологов, обучающих больных сахарным диабетом правильному питанию и подбору суточной дозы инсулина. Особое внимание уделяется контролю за компенсацией гликемии, подбору и соблюдению диеты. Необходимо обучение обращению со сложными техническими устройствами (инсулиновые помпы и др.). Кроме того, больные сахарным диабетом ежегодно консультируются у специалистов: окулиста, невропатолога и др. Необходимы разъяснительные рекомендации о невозможности употребления алкогольных напитков (пива) подростками из-за опасности развития гипогликемии.

При тиреотоксикозе ребенок нуждается в спокойном окружении, покое, достаточном отдыхе, психологическом комфорте. Днем ребенок должен отдыхать не менее 1-1,5 ч. Если ребенок не спит, он должен находиться в постели. Чтение во время дневного отдыха

запрещено. Важно избегать острой пищи, пряностей, копченостей, мясных супов и жареного мяса. Рекомендуются молочные продукты и вегетарианская пища. Важно тщательно выполнять все назначения врача-эндокринолога. Ребенка оберегают от физических и психических перенапряжений, проводят водные процедуры (обтирания водой комнатной температуры, душ).

Дети, страдающие гиперфункцией щитовидной железы, подлежат диспансерному наблюдению у эндокринолога. Если симптомы заболевания выражены нерезко, ребенок посещает школу. В этих случаях его освобождают от внеклассной работы и уроков физкультуры, при необходимости выделяют дополнительный выходной день в неделю.

При гипотиреозе своевременно начатая заместительная терапия почти полностью обеспечивает восстановление физических и психических способностей ребенка. В настоящее время в родильных домах организован скрининг на врожденный гипотиреоз, который проводится на 3-5-й день жизни новорожденного в качестве доклинической диагностики путем определения гормона ТТГ в крови (из пятки). Подбор и коррекцию дозы тироксина проводит эндокринолог. Цель - подобрать заместительную дозу, ликвидирующую последствия гипотиреоза и не вызывающую симптомов тиреотоксикоза (повышенная возбудимость, нарушение сна, потливость, тахикардия, диарея и пр.). Для больных с установленным диагнозом необходимы постоянный медицинский контроль, индивидуальные занятия (при врожденном гипотиреозе в прогностическом плане наиболее опасна задержка психомоторного развития ребенка), массаж, гимнастика. Требуется уход за сухой кожей, для чего используют увлажняющие гели и мази.

Дети с гипотиреозом (не получающие лечение) малоподвижны, сонливы, быстро устают, память у них ослаблена, они перестают справляться с учебой. Необходимо помнить, что медикаментозное заместительное лечение у таких больных продолжается в течение всей жизни.

При ожирении уход за больным ребенком заключается, прежде всего, в соблюдении строгой диеты. Физическая нагрузка, занятия спортом, бег и лечебная физкультура, несомненно, полезны, но они не могут уменьшить массу тела без соблюдения диеты. Используют ряд альтернативных методик, которые подключают при определенных условиях: акупунктурное программирование, тренажер Фролова,

лечебное многослойное одеяло (ОЛМ-01), фитотерапия, контроль за работой кишечника, поведенческая терапия и др. Необходимо терпение, так как положительные результаты зачастую удается получить только через несколько лет.

Ограничивать детей в пище нельзя, так как растущий и развивающийся организм должен ежедневно получать необходимые пластические и питательные вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины.

Основная задача лечебного питания (диета? 8) - мобилизовать, вывести жиры из жировых депо организма и воспрепятствовать их новому отложению. Это обеспечивается понижением калорийности пищи. Отказываются от легкоусвояемых углеводов (сахар, конфеты, шоколад, печенье, пирожные, торты, сладкие булочки), жиров (жирное мясо, ветчина, супы), избегают употребления также мучных продуктов, круп, бобовых, лапши, макарон и риса. Ограничивают хлеб и картофель. Предлагают специальные хлебобулочные и кондитерские изделия со сниженным содержанием сахара и животного жира. Углеводы должны поступать в организм в виде овощей. Лучше кормить ребенка чаще, но малыми порциями. В промежутках между приемами пищи ребенку не разрешают есть. Последний прием пищи должен происходить не позднее чем за 2 ч до сна. Следует добиваться, чтобы диетическая пища была разнообразной и вкусной. Препараты, снижающие аппетит, детям не назначают.

Необходимо приучать ребенка есть неторопливо, что способствует процессам переваривания пищи. Использование относительно маленькой тарелки при прочих равных условиях также способствует появлению чувства насыщения. Если склонный к ожирению или тучный ребенок спит днем, сон должен предшествовать приему пищи, а не следовать за ним.

Ребенка, находящегося на диете, необходимо настроить так, чтобы он сам сознательно помогал лечению.

Так как наиболее часто ожирение возникает в первый год жизни, необходимо своевременно обучать родителей правилам вскармливания грудного ребенка.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.В чем заключаются особенности ухода и наблюдения за детьми с заболеваниями желез внутренней секреции?

Общий уход за детьми: Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.